PLAIES ARTERIELLES ET LESIONS ASSOCIEES

PLAIES ARTERIELLES ET LESIONS ASSOCIEES

La réparation concomitante immédiate des lésions associées aux plaies artérielles des membres est fondamentale.

Le temps d’ischémie aiguë doit être raccourci dés l’arrivée à l’Hôpital grâce à un

Démarrage rapide de l’intervention. La mise en place d’emblée d’un shunt en silastic,

artériel, ou veineux si nécessaire, évitera les risques métaboliques et tissulaires encourus

du fait de la dévascularisation ( rabdomyolyse ), permettra une artériographie

per-opératoire et assurera la vascularisation du membre dans le cas où il serait jugé préférable de commencer par le traitement de lésions osseuses. Les tubulures en silastic, utilisées pour la mise en place d’anastomoses artério-veineuses dans les Services de Nephrologie, permettent de laver le lit d’aval, éventuellement de pratiquer une

artériographie en aval et en amont et surtout de rétablir un débit artériel en aval.

Les lésions artérielles ont été traitées par suture, angioplastie ou greffe veineuse.

Le matériel synthétique n’a jamais été utilisé.

Une aponévrotomie du mollet a du être pratiquée 6 fois, soit en raison d’un traumatisme important des muscles du mollet, soit en raison d’une ischémie aiguë revascularisée.

Une aponévrotomie étendue soulage l’expansion oedémateuse des muscles du mollet et favorise la vascularisation collatérale et musculaire. Cela évite qu’un territoire

normalement peu vascularisé puisse présenter un danger de nécrose post opératoire.

Le traitement d’emblée des lésions associées est la nécessaire condition du résultat final.

Les traumatismes vasculo-nerveux concomitants graves réalisent une association séméïologique de soustraction : les signes cliniques de l’ischémie masquant ceux

de la plaie nerveuse et vice versa et une association opératoire d’addition : les sutures artérielles et nerveuses nécessaire à la cure de cette « double paralysie »

Le bilan clinique pré-opératoire est souvent difficile en raison de la «sidération traumatique»

du membre ou de l’état de choc. Une électrostimulation per-opératoire des nerfs concernés, effectuée grâce à un ‘pacemaker cardiaque’, permet de localiser les lésions nerveuses

( écrasement ou section ) et surtout de reconnaître facilement, sous microscope lors de la suture, les fascicules moteurs sur la tranche d’aval du nerf sectionné.

On a pu constater, grâce à cette stimulation, que des troncs nerveux, en apparence écrasés, répondaient normalement à cette électro-stimulation et que des membres en apparence ischémiés ou paralysés ne présentaient ni ischémie, ni paralysie et se trouvaient donc

dans un état de « sidération traumatique » réversible dés le réveil.

La conduite à tenir a été la suivante : 1° Découverte rapide des lésions vasculaires et, en

cas d’ischémie, mise en place d’un shunt artériel. Prévention ou traitement éventuel des

troubles dus à une revascularisation après dévascularisation.

2° Si nécessaire, artériographie par les extrémités du shunt en silastic

3° Traitement des lésions ostéo-articulaires dans le cas où le traitement orthopédique

de ces lésions compromettraient la solidité de la suture artérielle

4° Réparation des lésions vasculaires par angioplastie ou greffe veineuse

5° Exploration et traitement des traumatismes nerveux concomitants

6° Appropriation de la plaie par aponévrotomie en cas d’ischémie patente, traitement

des lésions cutanées et musculaires

L’acte chirurgical doit être complet dés le premier instant. Dans notre expérience, nous n’avons observé aucun décès, ni aucune amputation.

Tous ces malades ont été opérés sans héparinothérapie per et post opératoire.

Une perfusion de Rhéomacrodex 500 cc par jour a été effectuée pendant 5 jours.

Dans le cas de lésions veineuses associées, une stimulation musculaire intermittente des muscles du mollet a été réalisée en post opératoire.

REFERENCES

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*Considérations sur les avulsions cutanées étendues des membres inférieurs

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*A propos des critères de viabilité musculaire

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*Appréciation de la viabilité cutanée au cours des traumatismes des membres

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*Les lésions traumatiques graves concomitantes des membres

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* Conséquences générales de la revascularisation après ischémie aiguë des membres

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